ZBOG ČEGA PSIHIJATRIJA TREBA PSIHOANALIZU

Stanislav Matačić, Hrvatsko Psihoanalitičko Društvo6. Hrvatski psihijatrijski kongres, Zagreb, 09.10.2014.

Moje je današnje izlaganje nastavak onog sa psihijatrijskog kongresa u Osijeku 26.9. 2002., pod naslovom «Ima li psihijatrija još išta sa psihoanalizom?», napisanog zajedno sa troje kolega psihoanalitičkih kandidata, što i sam tada bio. Pokušali smo polemizirati s mitovima o psihoanalizi tj. da je ona: zastarjela, neznanstvena, skupa i neefikasna.

Danas bih želio potaknuti daljnju raspravu o odnosu psihoanalize i psihijatrije.

Uvodna razmatranja
Psihijatrija i psihoanaliza nisu jedno te isto već su dvije struke koje se djelomično preklapaju. Nekoć su suživot i suradnja obiju struka bili dobri i plodonosni a onda su se stvari počele mijenjati tijekom 70tih a posebice u 80-tim godinama, vremenu radikalnih ekonomskih i svjetonazorskih promjena, istom onom koje je iznjedrilo i tekuću svjetsku ekonomsku krizu. Ne mislim ovdje polemizirati sa tzv. biologijskom, ili bolje reći psihofarmakološkom psihijatrijom niti napadati psihijatriju u cjelini kao bombaš-samoubojica, već bih samo ustvrdio da tržišna ekonomija ne bi nikada trebala diktirati medicinskom strukom, jer ona ima jedan jedini cilj a to je gomilanje profita, dok su interesi onih zbog kojih medicina postoji tj. pacijenata, zaista «zadnja rupa na svirali». Psihoanaliza se kao projekt samospoznaje, oslobađanja misli i psihološkog razvoja, prije negoli ovladavanja simptomima nikako ne uklapa u tu filozofiju života koju nameće korporativni svijet neoliberalnog kapitalizma. Taj ne želi slobodnomisleće subjekte već isključivo potrošače kojima je lako manipulirati i kojima se može prodati ne samo lijek koji ne trebaju već i bolest koju nemaju. Nije problem u medikamentima kao takvima, oni mnogima pomažu, problem je u Industiji. Zamislite, i zdravstveno osiguranje se u SAD zove Industrijom a polica osiguranja je «proizvod». Divne li perverzije.

Možda možemo povjerovati Robertu Spitzeru i Allenu Francesu, autorima trećeg i četvrtog DSM-a da su imali poštene namjere i da nisu htjeli pogodovati Industriji, ali to se upravo i dogodilo, te je ovaj drugi, u knjizi Saving Normal (2014) preuzeo i dio odgovornosti za to. Spitzer je navodno želio «spasiti psihijatriju» i napraviti novi klasifikacijski sustav na fenomenološko-bihevioralnoj, tzv. ateoretskoj osnovi, koji je donio puno više štete negoli koristi jer sustav zapravo i nije ateoretski već implicitno zagovara isključivo biologijsku etiologiju. Za sve poremećaje treba kriviti jedino i isključivo biokemijska zbivanja u mozgu. Preko nečega i zbog nečega nije jedno te isto. Prva dva DSM-a, iz pedesetih i šezdesetih godina još su uvažavala sintezu psihodinamike i biologije ali treći, objavljen 1980., zajedno s Prozac revolucijom odveo je psihijatriju u potpuno drugom smjeru, čega su posljednice u potpunosti razvidne s objavljivanjem petog DSM-a. Paradigma fenomenološko-bihevioralne psihijatrije, a ne psihoanaliza jest ta koja je danas u potpunoj krizi, tako da se razmišlja i o novoj paradigmi klasifikacije koja bi se temeljila na neuroznanosti koja, kako znamo, dobro potkrepljuje psihodinamiku. Psihijatar nobelovac i «otac neuroznanosti» Eric Kandel je rekao kako u neuroznanosti vidi «ujedinjenje psihoanalize, umjetnosti i biologije»

Psihijatrija je pokušavajući se etablirati kao «objektivna znanost» htjela eliminirati nesvjesni duševni život, koji uzima u obzir subjektivitet, osnovu psihoanalitičkog promišljanja. Paradigma etiologije psihičkih poremećaja u sintezi psihološkog (nesvjesno – psihička trauma – razvoj ličnosti) sa biološkim i socijalnim, američkim psihijatrima je postala problematična u 60-tim godinama kada osiguravajuća društva više nisu htjela plaćati terapije koje teže razvoju i promjenama ličnosti zato jer su navodno transformativni procesi dugotrajni i cost-benefit neisplativi , što nota bene uopće nije bilo utemeljeno na objektivnim činjenicama. Osiguravajuća društva jednostavno više nisu htjela plaćati dugotrajne terapije koje bi težile trajnijoj dobrobiti pacijenata te bi na duge staze bile i ušteda za društvenu zajednicu, jednostavno zato je su željela više novca odmah, kako bi mogla poslovati kao profitna društva i kockati se na burzi te ostvarivati dobit.

Bečki filozof Karl Popper se 1962.g. iz Engleske gdje je predavao na Institutu za tehnologiju, obrušio na Freuda i psihoanalizu i dandanas su njegovi «zastarjeli» spisi neupitna referenca za proglašavanje psihoanalize neznanstvenom iako je to tek koncepcija jednog filozofa o «filozofiji znanosti».

Tehnologija je preuzela dominaciju u «znanosti». Paradigma fenomenologije bazirana na liniji mišljenja psihijatra i filozofa Karla Jaspersa kao i američkih biheviorističkih škola počela je preuzimati primat u psihijatriji. Počelo je veliko i orkestrirano negiranje i potiskivanje Freuda i u duhu «nove znanosti» – preokretanje paradigme.

Freud je zapisao desetljećima prije Poppera:
«Pogrešno je vjerovati da se znanost ne sastoji ni od čega drugoga već samo od zaključkom dokazanih pretpostavki, I isto je tako nepravedno zahtijevati da bi to trebala biti. To je zahtjev postavljen od onih koji žude za autoritetom u nekom obliku I trebaju zamijeniti religiozni katehizam nečim drugim, pa bio to I znanstveni.»

Zaboravlja se da psihijatrija nije temeljna znanost već umijeće liječenja, klinička disciplina koja se temelji kako na «znanstvenim» tako i na tzv. «neznanstvenim» principima (intuicija, empatija, sugestija, placebo) a sve u svrhu dobrobiti pacijenta. Znanost nije jedino eksperiment kojim se može potvrditi ili opovrgnuti (falsify) zadana hipoteza, kako to predlaže Popper. Psihoanaliza između sveg ostalog što jest, je i znanost, jer znanost nije samo hipoteza, eksperiment i statistika već i promatranje, promišljanje, razumijevanje i interpretiranje prirodnih procesa (epistemologija). Ona je, isto tako, i jedinstveni laboratorij u kojem se ne forsira eksperiment već se olakšavaju i potiču prirodni procesi. To nipošto nije mesmerizam, šarlatanstvo.

Prirodne sile u nama su pravi liječnici bolesti (Hipokrat).

Daleko od antičke mudrosti i ideala umjerenosti, omnipotentni delirični kapitalistički projekt ovladanja i silovanja prirode danas prevladava u svemu pa tako i u medicini.
«Možemo reći kako je možda najveći vanjski, praktični razlog tzv. krize psihoanalize tržišna ekonomija. Novi modeli zdravstvenog osiguranja unutar kapitalističke ekonomije sa brutalnom racionalizacijom broja seansi direktno su usmjereni protiv svih oblika ‘insight’ terapija» – zapisao je američki psihoanalitičar I filozof Joel Whitebook povodom polemike oko izložbe Freud: Konflikt i kultura koja je krajem 90-tih uzburkala duhove u SAD i predstavlja histerični vrhunac tzv. Freudovskih ratova – i to je povezivao sa «tzv. reaganomikom nastalom u 80-tima koja nipošto ne potiče samospoznaju kao životnu vrijednost. Nove vrijednosti su proizvodnja novca I sticanje statusa Celebrity-a. U tom novom poretku doživljaj vremena se drastično mijenja. Uvođenjem interneta, elektronske pošte, mobitela I dominacijom medija sve se doživljava kao da se događa istovremeno. Postoji kontaminacija sadašnjošću, ne dozvoljava se dovoljno vremena između jednog i drugog događaja ni za intelektualno promišljanje niti za psihološku proradu iskustva.»
Općenito se smatra da je psihoanaliza od tih 80-tih godina i objave treće revizije DSM-a (1980) te Prozac revolucije (1987) u krizi, odnosno da je njena psihodinamska paradigma u psihijatriji odbačena. Psihoanaliza se i kao terapija, metoda i teorija dovodi u pitanje.

Doprinosi psihoanalize psihijatriji
Ulogu psihoanalize u psihijatriji možemo vidjeti ponajprije u dva segmenta:
1. kao osnovu tzv. psihodinamičke psihijatrije ( u teoriji)
2. kao osnovu dinamskih psihoterapija ( u praksi)
Jogan (2006) doprinose psihoanalize psihijatriji dijeli na:
1. opće ili nespecifične, koji se očituju kroz psihodinamiku
2. specifične, kao primjenu dinamske psihijatrije u liječenju ne samo lakših već i težih psihičkih bolesti

Psihodinamika je, podjsetimo se, način teorijskog promišljanja psiholoških poremećaja u kojem:
poremećaj nastaje kao znak zakazivanja ega u medijatornim funkcijama, odnosno kao posljedica intrapsihičkog (intersistemskog) konflikta
razvoj ličnosti se može pratiti kroz razvojne etape koje, iako imaju individualne specifičnosti, imaju isto tako I univerzalne karakteristike

Gabbard (1994) razvija koncept psihodinamičke psihijatrije i naglašava da se ovaj koncept ne poistovjećuje s psihoanalitičkom psihoterapijom koja je terapijska metoda indicirana za određeni segment psihopatologije nekad znane kao neuroze, već obuhvaća mnogo šire,

U čemu se sastoji taj “određeni način mišljenja” po Gabbardu?

On se nadasve razlikuje od tradicionalnog medicinskog psihijatrijskog pristupa po kojem je pacijent više objektiviziran, tretiran prije svega kao bolesnik i kao nosilac patoloških fenomena i simptoma, pasivan u dijagnostičkom postupku, a još više u psihofarmakološkom programu. Taj pristup gura pacijenta u već unaprijed izgrađene misaone sheme i kategorije, koje mu ne dopuštaju aktivnije sudjelovanje i prisutnost u vlastitom terapijskom procesu.

«Psihoanalitički način promišljanja te pristup pokušavaju shvatiti pacijenta nadasve kao osobu u cjelini, a ne samo kao bolesnika i kao nosioca patologije. Svaka osoba ima svoje posebne, individualne prirodne karakteristike, ima svoju posebnu životnu priču i iskustvo, ona je jedinstvena i originalna u usporedbi sa drugima.» (Jogan, 2006).
Prema Gabbardu (1994) temeljni principu psihodinamičke psihijatrije bazirane na psihoanalizi su slijedeći:

1. Jedinstvena vrijednost subjektivnog iskustva
2. koncept nesvjesnog
3. koncept psihičkog determinizma
4. uloga prošlosti i koncept razvoja
5. koncepti transfera i kontratransfera
6. koncepti otpora i mehanizama obrane
7. koncepti regresije i fiksacije
8. dualizam mind-brain (um/mozak)

Nažalost, pod pritiskom Industrije «ovih naših satelita» te poslovnih interesa zdravstveno osiguravajućih društava, model terapijskog odnosa u psihijatriji se mijenja i kod one dominantne većine slučajeva koji spadaju u blaže psihičke poremećaje. Čini se da je danas uloga povijesti bolesti i promatranje psihičke bolesti u širem kontekstu: osobnom, obiteljskom i društvenom sve manja u težnji ka idealu bioloških markera psihičkih bolesti i poremećaja.

Važnije mi je znati kakva vrsta čovjeka ima oboljenje, nego li znati od kakve vrste bolesti čovjek boluje. (Hipokrat)

«Doprinos psihoanalize psihijatriji ne dodaje tradicionalnoj psihijatriji samo općeniti kulturni doseg, već i etičke vrijednosti, koje u tradicionalnoj psihijatriji nisu same po sebi razumljive.» – zaključuje Jogan (2006).

Psihijatrija ne obuhvaća, naravno, samo liječenje psihoza već i najšireg oblika psihičkih poremećaja koji predstavljaju većinu u populaciji psihijatrijskih pacijenata i za koje sve više interesa pokazuju psiholozi, koji se bore za svoj «komad kolača» na «tržištu psihoterapije» kao i farmaceutske tvrtke koje ih kanaliziraju o ordinacije opće medicine, liječnicima koji su kudikamo manje educirani u psihopatologiji i kojima je stoga lakše manipulirati. Propagandno-marketinškim silama usmjereni, pacijenti sve više završavaju u uredima kojekakvih nazovi-terapeuta tzv. «quick-fix» tehnika ili pak u slijepim ulicama «self-helpa» te u klopci «new-age» zabluda.

Psihoanaliza je, ne zaboravimo, znanstvena psihoterapija nastala u doba tzv. čvrstog ili solidnog moderniteta, a danas se u doba tzv. «likvidnog ili tekućeg» moderniteta (Zygmunt Baumann) sve i svašta proglašava psihoterapijom pa tako i onda više ništa niti nije – terapija.

Bollas ( 2013) u knjižici Catch them before they fall; The Psychoanalysis of Breakdown, navodi svoje 40-togodišnje iskustvo u striktno psihoanalitičkom liječenju pacijenata na rubu breakdowna, psihotične dekompenzacije gdje se uz modifikaciju tehnike (cjelodnevne seanse u trajanju od 8 sati) prikazuje psihoanalizu kao kauzalno i specifično liječenje čak i kod teških duševnih poremećaja, čime se izbjegava i hospitalizam i medikamentizacija te stigmatizacija i samo-stigmatizacija pacijenta.

Dakle, specifični doprinosi psihoanalize psihijatriji mogu se očitovati i:
1. u primjeni psihoanalitičkog liječenja ne samo u liječenju neuroza već i težih psihičkih poremećaja
2. u praksi supervizije u psihijatrijskim institucijama

DSM – poremećaj
Vratimo se natrag Spitzeru i Francesu. Zbog čega su oni pokrenuli medijsku lavinu kritika na peti DSM još dok je on još bio u izradi? Prvenstveno uslijed tzv. dijagnostičke inflacije tj,. uvođenja niza novih dijagnoza od npr. hoarding disordera pa do one koja je posve razjarila Francesa a to je tzv. psychosis risk sindrom. Frances je shvatio da će uvođenjem te dijagnoze mnogi malo neobičniji teenageri širom svijeta preventivno dobivati neuroleptike ne bi li se «spriječio psihotični razvoj» čime će se nepovratno utjecati na strukturaciju mozga ali i na socijalno funkcioniranje, a da ne govorimo o stigmatizaciji, upravo onako kao se to danas događa i maloj djeci koja dobivaju medikaciju zbog navodnog bipolarnog poremećaja u djetinstvu što je krajnje sumnjiva i opasna dijagnoza. Shvatili su da Spitzerov izum pet od sedam ispunjenih bihevioralnih kriterija za dijagnozu vodi u rizik da se u rukama preambicioznih task force-a i interesa Industrije, gotovo svako naglašeno ponašanje ili ljudska i razvojna osobina pretvori u mentalni poremećaj. To je slučaj sa živahnošću i radoznalošću koji su postali ADHD (posebice u dječaka) za potrebe prodaje lijeka Ritalina ili stidljivost nazvana socijalnom fobijom koja je dijagnoza kreirana za potrebe plasmana paroksetina kada se već nije mogao tržišno nositi sa fluoksetinom u terapiji afektivnih poremećaja.

Frances (2014) nažalost ne kritizira samu fenomenološku osnovu klasifikacijskog sustava već samo njegovu zlouporabu. «Mi zapravo niti ne znamo što je to psihički poremećaj», Frances je izjavio u jednom neformalnom intervjuu pa je poslije brže-bolje «prao ruke» od te izjave.

DSM nikada zapravo nije bio ateoretičan jer je to i nemoguće biti, uvijek se sustav oslanja na neku teoriju, a ovdje se definicija bolesti temelji na etiološkoj pretpostavci po kojoj uvijek se zapravo prešutno podrazumijevalo da su psihički poremećaji jedino organski uvjetovani: posljedica su poremećenog rada bolesnog mozga kao «pokvarenog motora» kojem treba «promijeniti ulje» kao u bolesne gušterače koja uzrokuje dijabetes ukoliko ne dodamo inzulin. Ali mozak nije isto što i gušterača on generira svijest o sebi. Kako? Znastvenici danas to još ne uspijevaju objasniti . Time su se druge etiološke pretpostavke – psihodinamske i sociodinamske prešutno poricale i diskvalificirale.

Autori DSM-a su se kleli u validnost i pozdanost (reliability) fenomenološki definiranih dijagnoza, posebice u ovu drugu. Validnost znači vjerojatnost da dijagnostički kriteriji dobro određuju nozološki fenomen poremećaja, a pozdanost vjerojatnost da dva i više psihijatara na temelju DSM kriterija postave istu, odnosno «točnu» dijagnozu. Spitzer je jednom kasnije priznao da im u startu validnost i nije bila toliko važna ali da je pozdanost bila glavni cilj. U to je ime 1974. u vrijeme priprema za «revolucionarni» treći DSM uveo u psihijatriju statističku metodu pod nazivom Cohenov Kappa koja mjeri pouzdanost na skali od 0 do 1, gdje je posve slučajno poklapanje dijagnoza označeno s 0 a sa 1 savršeno slaganje u dijagnozi na temelju kriterija za poremećaj. Proveo je i pokusna istraživanja te je npr. za bolesti ovisnosti, shizofreniju i afektivne poremećaje dobio vrlo visoku pozdanost od 0,8. Letvica je postavljena vrlo visoko pa su kriteriji Cohenove kappe bili: iznad 0.7- zadovoljavajuće, ispod 0.7 – jedva zadovoljavajuće a ispod 0.5 –slabo. Kasnija su mjerenja kappe pokazala nešto drugo : za Sch 0.46 a za afektivne poremećaj relijabilnost čak samo 0.28. Tako da je DSM 5-task force postavio nove kriterije: iznad 0.8 – gotovo čudesno, 0.6 do 0.8 razlog za slavlje, 0.4 do 0.6 – realistični cilj, 0.2 – 0.4 – prihvatljivo.

Ovo Rachel Cooper (2014) naziva «krizom pozdanosti» i razlogom za skepsu prema DSM-u upravo ne temelju rezultata onoga u što su se najviše kleli.

Osobno mi je ideja da se vjerodostojno dijagnosticira samo na temelju jedne knjige (svetog pisma) ma koliko ona bila «best-seller», što bi značilo da s visokom vjerodostojnošću do iste dijagnoze dođe početnik kao i iskusni majstor klinike čini odioznom. Ono što je takva pretpostavka u stvarnosti napravila jest poplava dijagnosticiranja psihičkih poremećaja od ne-psihijatara, raznih «satelitskih stručnjaka» ili pak ono najgore: samodijagnosticiranja i samostigmatizacija od strane potencijalnih pacijenata na Internetu «u ordinaciji Dg.Googla». Uostalom ukoliko gotovo svatko može dijagnosticirati mentalni poremećaj na temelju DSM kriterija, čemu onda uopće psihijatri, osim da samo propisuju lijekove u neograničenim količinama.
Posljedica DSM ideologije je i pretjerana medikalizacija ljudskog ponašanja i života – tzv. dijagnostička (hiper)inflacija. Pandorina kutija je otvorena.

Druga kontroverza petog DSMa je i pokušaj Task Forcea za poremećaje ličnosti ka ukidanju 5 od 10 kategorija poremećaja ličnosti posebice onih najregresivnijih iz clustera 1 (paranoidni, shizoidni, psihopatski te narcistički). Od njih je prema prvotnom planu trebao ostati samo psihopatski pod nazivom antisocijalni poremećaj dok je ostala tri trebalo ukinuti. Posebice je to postalo problematično u slučaju narcističkog poremećaja, kojeg, ako ga se demedikalizira daje se zeleno svjetlo malignom narcizmu korporativnog svijeta. Javne polemike su dovele do toga da se odustane i da poremećaji ličnosti ostanu isti kao u DSM-4. Barem za sada.

Kritičari DSM-a, a sve ih je više, drže da je ovakvo stanje izraz krize fenomenološko-bihevioralnog modela u klasifikaciji i da «gledajući unaprijed ključno je imati na umu pretpostavku da DSM neće dugo potrajati u sadašnjem obliku, izgubit će svoj primat postat će tek jedna od mnogih klasifikacija» (Cooper, 2014)

Njime su izgleda jedino zadovoljni «naši sateliti» i osiguravatelji ali ne i znanstvenici – istraživači, tako da je 2009. godine Nacionalni Institut za mentalno zdravlje u SAD započeo tzv. Research Domain Criteria Project kao osnovu nove klasifikacije za budućnost, koja bi se temeljila na neuroznanstvenim istraživanjima djelovanja sustava u mozgu npr. sustava regulacija afekata ili sustava radne memorije, a ne više mentalnih poremećaja na temelju dekriptivnih i navodno ateoretskih dijagnostičkih kategorija.

Neuroznanost i psihodinamika su kompatibilne. Neuroznanost je dokazala temeljnu psihoanalitičku pretpostavku o postojanju nesvjesnog duševnog života koji je važniji u donošenju odluka od djelovanja racionalnog uma i time potvrdila Freudovu genijalnu znanstvenu intuiciju. Uostalom i Freud je u početku bio neuroznanstvenik a onda se u nedostatku tehnologije koja bi potvrdila njegove pretpostavke o «mentalnom aparatu» okrenuo metapsihologiji, kako bi stvorio teorijski okvir na temelju kojeg bi se moglo teorijski potkrijepiti psihoanalizu kao terapiju koja nedvojbeno pomaže pacijentima. Um se ne može istraživati jedino «objektivnim», istraživanjem rada mozga isključujući subjektivitet pojedinca, njegovu svijest o sebi, vlastitoj povijesti, iskustvu i života, svega onoga u čemu je psihoanaliza kao metoda istraživanja i liječenja do danas nenadmašena.

A sada malo o «neefikasnosti» psihodinamskih terapija
John Cornelius (2014), na temelju opsežne znanstvene literature, poglavito iz posljednjih 10-tak godina dokazuje kako su znanstvene činjenice o efikasnosti psihodinamskih terapija kod anksioznih, somatizacijskih, afektivnih poremećaja te posebice poremećaja ličnosti značajni i snažni, kako dokazuju efikasnost psihodinamskih terapija i razlikuju ih od svih ostalih terapija. U obzir je uzeo i individualne studije ali i velike meta-analize. U prvi plan stavlja usporedbu psihodinamike s medikacijom antidepresivima te «mega popularnom» CBT. Glavni je parametar tzv. Effect Size gdje 0.2 predstavlja malu efikasnost, 0.5 srednju a 0.8 i više dokazano veliku efikasnost.
Pokušati ću ukratko sumirati njegove zaključke.

U velikim meta-analitičkim studijama je dokazano da rezultati na kraju studije nedvojbeno pokazuju da efikasnost psihodinamskih terapija nije ništa manja od ovih drugih oblika terapije. Ovdje najlošije zapravo prolazi terapija antidepresivima s efikasnošću 0.32, te su čak 48% studija tzv. negativne, odnosno placebo se pokazao efikasniji od istraživanog lijeka (većina takvih studija je neobjavljena). CBT se kratkoročno pokazao efikasnijim od antidepresiva. Effect size psihodinamskih terapija u short- term (40 seansi) obliku je slijedeći: za opće i nespecifične simptome 0.97, za somatske simptome 0.81, za depresiju 0.59 a za anksioznost čak 1,08. Dakle u tri je kategorije vrlo velika, a u jednoj srednja efikasnost.

Harvardska studija iz 2009. za long-term psihodinamske terapije ( minimum150 seansi) je ukazala na efikasnost od 0.79 za srednje i blage, a čak 0.94 za teške poremećaje ličnosti.
Ako su rezultati kratkoročnih terapija podjednaki za antidepresive, CBT i psihodinamske terapije zašto onda dati prednost psihodinamskim ako se zna da su lijekovi jeftiniji, CBT strukturirana i kraća terapija te se i jednom i drugom može tretirati veći broj pacijenata, – pita se Cornelius.

Odgovor je u daljnjim istraživanjima koji prate long-term rezultate. U studijama relapsa kliničke slike antidepresivna medikacija i CBT prolaze slično: oko 71 % pacijenata ima relaps unutar godine dana s prosječnim vremenom relapsa kod većine ispitanika od oko 4 mjeseca.

Zaključak je da je efekt i lijeka i CBT-a kratkotrajan. Krivulja relapsa kod lijeka je nešto bolja od placeba ali i potpuno paralelna. Nema isto tako znanstvenih dokaza da je CBT duljeg trajanja išta efikasnija od kratkoročne te analize cost-effectivness –a CBT-a nisu pokazale nikakvu prednost pred drugim psihoterapijama.

Vrijedi spomenuti i tzv. Švedsko iskustvo, Naime, 2008, godine je švedsko ministarstvo zdravstva odlučilo cijeli budget potpore za razvoj i edukaciju dati CBT-u, u iznosu za 4 godine od oko 2 bilijuna švedskih kruna, uskraćujući ostale tehnike ikakve potpore. Nakon što četiri godine kasnije nije uočena baš nikakva promjena u parametrima stanja pacijenata ova isključiva potpora CBT-u je ukinuta te je novac ponovno drugačije raspoređen te dodijeljen i drugim tehnikama, uključujući i CBT ali ponovno i psihodinamske.

No pogledajmo kako prolaze psihodinamske terapije u procjeni long-term rezultata. Dvije meta-analize iz 2008. (JAMA i Cochrane) su pokazale značajno smanjenje simptomatike, odnosno porast efikasnosti psihodinamskih terapija s protokom vremena. Na kraju studije je za opće simptome bilo 0.97, somatske 0.81, depresivne 0.59 te anksiozne 1.08, a nakon devet mjeseci za prve 1.51, druge 2.21, treće 0.98 a četvrte 1,35, dakle vidi se značajan porast efikasnosti u svim kategorijama.

Harvardska studija koja je pratila poboljšanje blagih i srednjih te teških simptoma, evidentirala je porast u prvoj kategoriji od 0.78 na kraju studije na 0.94 nakon tri godina, a za teške simptome poremećaja ličnosti poboljšanje efikasnosti sa 0.94 na 1.02 nakon 5 godina.
Studija Fonagya i Batemana iz 2009. koja je uspoređivala efekte MBT (mentalisation base
d therapy) i klasičnog psihijatrijskog tretmana kod Borderline poremećaja ličnosti je pokazala slijedeće: nakon 18 mjeseci bilo je 57 % poboljšanja u skupini liječenoj MBT naspram 13 % u klasičnom psihijatrijskom tretmanu, a nakon 8 godina čak 87 % poboljšanja kod MBT liječenih dok je poboljšanje u skupini klasično liječenih ostalo na istih 13 %.
Zaključak je nedvosmislen: Borderline poremećaj ličnosti je izlječiv i psihodinamske psihoterapije su terapija izbora.

I brojke dakle, pokazuju ono šro mi, psihodinamski orijentirani terapeuti znamo iz iskustva, a to je da su naše terapije efikasne, da imaju dugotrajni učinak odnosno da «mijenjaju strukturu ličnosti» pacijenta. Pametnome dosta.

Zaključci:
Psihijatrija treba psihoanalizu odnosno na njoj zasnovane psihodinamske psihoterapije:
1. zato jer su dokazano najbolje terapije sa dugoročnom efikasnošću za opće i nespecifične simptome, somatizacije, nepsihotične depresivne te anksiozne poremćaje koji su se u pre-DSM eri lijepo zajednički grupirali u skupinu neuroza te poremećaje ličnosti, koji predstavljaju još uvijek daleko najveći broj psihijatrijskih pacijenata .
2. u dugoročnoj efikasnosti superiorne su svim drugim tehnikama a za veliku skupinu poremećaja ličnosti (Borderline) apsolutna su terapija izbora
3. nosilac su tzv. medicinske psihologije nasuprot eksperimentalnoj i jedini ozbiljni parter medicinskom biologijskom pristupu u psihijatriji
4. uzimaju pacijenta kao partnera u odnosu u terapijskom procesu a ne samo kao pasivni objekt liječenja; uzimaju u obzir i objektivitet i subjektivitet pojedinca
5. one su sinteza znanstvenog pristupa sa «umjetnošću» medicine što ih čini medicinom u njenom najboljem i najetičnijem obliku

Post scriptum
Možda psihoanaliza, odnosno psihodinamika i ne može biti jedinstvena paradigma za cjelokupnu psihijatriju, ali to ne može biti niti samo biologijska. Psihoanaliza je prije i iznad svega klinička disciplina. Ona jest medicina, bez obzira što mnogi psihoanalitičari danas nisu završili medicinski fakultet, ali su kroz dugotrajnu i zahtjevnu edukaciju preuzeli medicinski ethos strpljivosti, poštivanja prirodnih procesa, primum nil nocere imperativa kao i osobnog žrtvovanja za dobrobit pacijenata što je mnogim nemedicinskim «tstručnjacima» strano kao i sama Hipokratova zakletva koja ih, čini se, ničim ni ne obavezuje. Bez pacijenta kao partnera u terapijskom procesu, bez njegova subjektiviteta, njegove jedinstvene životne priče i iskustva, odnosa sa drugim ljudskim bićima (uključujući posebno liječnika) kao okvira unutar kojega se jedino i može interpretirati toliko subjektivne i nespecifične psihičke simptome, psihijatrija će «izgubiti dušu», prestati će biti «umjetnost medicine» te izgubiti humanizam.

«Gdje god se voli umjetnost liječenja, tu se u isto vrijeme voli i humanost (Hipokrat).

Stefano Bolognini, aktualni predsjednik IPA-a u programatskom nastupnom govoru na Kongresu u Pragu 2013. ustvrdio je slijedeće:

«Dosta energije namjeravamo uložiti i u ponovno uspostavljanje nekada uspješne komunikacije između psihoanalize i psihijatrije. To značajno područje je svjedok paradoksalnoj situaciji u mnogim zemljama: mnogi se psihijatri za pomoć na osobnom nivou obraćaju psihoanalitičarima, kako za sebe tako i za svoje obitelji. Uz to, mnoge psihijatrijske grupe koriste supervizije od strane psihoanalitičara. A ipak ova suradnja ostaje na odvojenim područjima ako imamo u vidu ustanove i edukacije, jer je i na području sveučilišnog obrazovanja kao i na području javnih službi, psihoanaliza još uvijek nevidljiva. Vjerujemo da možemo ponovno izgraditi most između psihoanalize i javnog sektora koji se bavi mentalnim zdravljem. Nema smisla da je psihoanaliza zadnji izlaz za brojne ljude koji su kao pacijenti primljeni u bolnicu i podvrgnuti velikim količinama psihofarmakoloških lijekova. Psihijatri i psihoanalitičari znaju prepoznati specifična područja svog stručnog znanja kako bi mogli surađivati u borbi s duševnom bolesti; područja gdje ima prostora za sve i gdje ima potrebe za uzajamnom pomoći.»

Vjerujem da je to još uvijek moguće. Još uvijek vjerujem u psihijatriju kao i razočarani Allen Frances, u to da ju se još može «spasiti» i u to da psihodinamska paradigma u suradnji s neuroznanosti može u budućnosti imati značajnu ulogu u promjeni današnje bihevioralno-fenomenološke, koja psihijatriju vodi lošim putem.

Istina nije u jednoj knjizi već u mnogo njih. DSM nije Biblija psihijatrije, kako joj budalasti mediji tepaju. Jednoj knjizi ipak nedostaje tisuće drugih iz onog najvećeg – psihoanalitičkog korpusa znanja o čovjekovom psihičkom životu.

Psihodinamika zaista jest, treba biti i ostati jedna od stožernih osi psihijatrije.

Vjerujem da bi psihoanaliza kao projekt «oslobođenja misli» preživjela i izvan psihijatrije, kao što je preživjela i sve pokušaje zatiranja, od fašističkog do komunističkog, te danas od ovog neo-liberalno-kapitalističkog, ali isto tako i u to da bi psihijatrija bez psihoanalize, odnosno psihodinamike ostala osiromašena i ne bi se uopće više trebala nazivati psihijatrijom – «liječenjem duše».

You may say that I am dreamer, but I am not the only one … (John Lennon, 1971)

Razvoj i održavanje: invento*

Sva prava pridržana © 2020. Hrvatsko Psihoanalitičko društvo